Medición de la concordancia en la elección de antidepresivos entre psiquiatras costarricenses que no aplican y sí aplican el algoritmo de razonamiento psicofarmacológico / Measurement of the concordance in the selection of antidepressants between costarican psychiatrists that do not apply and apply the Psychopharmacological Reasoning Algorithm

Resumen Justificación: existe una alta comorbilidad entre las enfermedades médico-quirúrgicas y la depresión. No hay parámetros sistematizados que guíen la selección individualizada del tratamiento farmacológico en estas circunstancias. Objetivo: analizar la concordancia entre los psiquiatras costarricenses que no aplican y sí aplican el algoritmo de razonamiento psicofarmacológico para la elección de los antidepresivos, en 3 casos clínicos de pacientes deprimidos y con una enfermedad médico-quirúrgica. Metodología: se distribuyó de forma aleatoria en dos grupos a los participantes, y se les presentó tres casos clínicos reales y anónimos de personas deprimidas y con una enfermedad médico-quirúrgica. El grupo A eligió el antidepresivo según sus criterios personales, mientras que el grupo B realizó la elección del tratamiento basándose en la implementación del algoritmo de razonamiento psicofarmacológico. Resultados: no hubo concordancia respecto al fármaco entre los 22 psiquiatras del grupo que solo aplicó el criterio clínico (kappa= -0,0154, p= 0,3851), mientras que la concordancia sí fue estadísticamente significativa en el grupo de los 24 psiquiatras que aplicó el algoritmo de razonamiento psicofarmacológico (kappa=0,016, p<0,01). La concordancia entre ambos grupos fue del 25 % en el caso 1, el 16,67% en el caso 2 y el 20,83% en el caso 3. Los psiquiatras que emplearon el algoritmo de razonamiento psicofarmacológico lo consideran útil (87,50%), aplicable (83,33%) y con posible impacto clínico (91,67%). Conclusiones: el algoritmo de razonamiento psicofarmacológico aumentó la concordancia entre los psiquiatras para la selección de los antidepresivos en tres casos clínicos de pacientes deprimidos con enfermedades médico-quirúrgicas, en comparación con el criterio personal. La concordancia entre los grupos A y B fue muy baja. El algoritmo de razonamiento psicofarmacológico es una herramienta considerada útil, aplicable y de posible impacto en la práctica clínica.

Abstract There is a high comorbidity between medical surgical diseases and depression. There is no current systematic approach to guide how to select an individualized treatment under these circumstances. Objective: to analyze the concordance between psychiatrist that do not use and those who use the Psychopharmacological Reasoning Algorithm to choose the treatment for 3 clinical cases of depression and medical surgical diseases. Methodology: Three case vignettes of anonymous real depressed patients with medical surgical diseases were presents to both groups. Group A made the selection of the antidepressant using their personal criteria; group B made the selection applying the Psychopharmacological Reasoning Algorithm. Results: There was no concordance on the drug among the 22 psychiatrists in the group that only applied the clinical criterion (kappa = -0.0154, p = 0.3851), whereas concordance was statistically significant in the group of 24 psychiatrists who applied the Psychopharmacological Reasoning Algorithm (kappa = 0.016, p <0.01). The concordance between groups A and B was 25% in the case 1, 16.67% in the case 2 and 20.83% in the case 3. The biggest majority of the psychiatrist that used the PPRA considers it useful (87.50%), applicable (83.33%) and with the possibility of impact the clinical practice (91.67%). Conclusion: The Psychopharmacological Reasoning Algorithm increased the concordance in the selection of antidepressants made by Costa Rican psychiatrists in 3 clinical vignettes of depressed patients with a medical surgical disease, when compared to personal criteria. The concordance in the selection of the antidepressants in the 3 cases between both groups is low. The Psychopharmacological Reasoning Algorithm is a tool considered useful, applicable and with a possible impact in clinical practice.

Medicina basada en evidencias: el caso de las cifras meta de presión arterial / (Evidence based medicine: the case of blood pressure targets)

ResumenEl concepto de "Medicina basada en evidencias", que ha adquirido mayor trascendencia en el transcurso de los últimos años, se apoya en el postulado de que la enseñanza y la práctica clínica de la medicina, así como la definición de las políticas de salud a nivel poblacional, deben estar respaldadas por evidencias científicas sólidas, que demuestren que existe una adecuada relación entre los beneficios y los potenciales inconvenientes asociados con la implementación práctica de cualquier intervención preventiva, diagnóstica o terapéutica. Lamentablemente, en la realidad muchas de las acciones usuales en la práctica médica no cumplen con esas condiciones, lo que puede resultar en una utilización inapropiada de los recursos disponibles y en la exposición de los pacientes a riesgos innecesarios. La "medicina basada en evidencias" parte de un análisis crítico exhaustivo de los diversos estudios clínicos que hayan evaluado una cuestión específica, con el fin de identificar la evidencia de mayor calidad y solidez científica disponible, y a partir de ahí, realizar una cuantificación que permita establecer si la balanza de los beneficios y de los riesgos justifica su aplicación clínica. Además, es un proceso dinámico, cuyos resultados pueden irse modificando paulatinamente, con el objetivo de mejorar la atención médica, a medida que surgen nuevas evidencias de calidad. El caso de las cifras meta de presión arterial usadas en el tratamiento de la hipertensión arterial, es un tópico que ha sido sometido en años recientes al proceso de análisis de las evidencias; como resultado, han ocurrido cambios e implicaciones a nivel clínico y académico, y sirve de ejemplo para ilustrar el proceso descrito.

AbstractThe concept of "Evidence Based Medicine", which has achieved greater importance during the last years, is based on the idea that teaching and practicing clinical medicine, as well as the definition of health policies at the population level, should be supported by solid scientific evidences showing that there is an adequate relationship between the benefits and potential risks associated with the practical implementation of any preventive, diagnostic, or therapeutic intervention. Unfortunately, many of the usual actions in medical practice do not fulfill those conditions, which may result in inappropriate use of available resources and exposure of patients to unnecessary risks. "Evidence Based Medicine" starts from an exhaustive critical inquiry of the clinical studies that have evaluated a specific issue, in order to identify the available evidence with higher quality and scientific support, and from there to perform a quantitative analysis that allows determining if the benefits/risks balance justifies its clinical application. In addition, it is a dynamic process, whose results can be gradually modified as new quality evidence emerges, with the final objective of improving medical care. The case of blood pressure targets used in the treatment of arterial hypertension is a topic that has been subjected in recent years to the process of analysis of the evidence. As a result, changes and implications have occurred both at clinical and academic levels, and it serves as an example to illustrate the process described above.

Farmacoterapia: los usos clínicos de las estatinas: segunda parte / Pharmacotherapy: the clinical uses of the stantins: second part

Con base en las evidencias disponibles y en los criterios de eficacia y seguridad demostrados, se justifica en la actualidad el uso de estatinas para el tratamiento de la dislipidemia en la prevención secundaria de la enfermedad coronaria, en la prevención primaria de esa misma condición cuando exista un riesgo cardiovascular significativo, y en la prevención secundaria de la enfermedad vascular cerebral en presencia de enfermedad coronaria establecida.

Actualización en Farmacoterapia: la farmacología de las estatinas: Primera parte / Actualization in pharmacotherapy: the pharmacology of the estatinas: First part

Las estatinas son un grupo de fármacos que se utilizan en el tratamiento de las dislipidemias porque inhiben la HMG-CoA reductasa, enzima clave en la síntesis de colesterol. Además, se han postulado muchas otras acciones, directas o indirectas, que pueden modificar de manera beneficiosa el proceso que conduce a la aterosclerosis. Existen importantes diferncias farmacocinéticas y farmacodinámicas entre los distintos miembros de esta clase de drogas, que pueden constituirse en elementos fundamentales a la hora de escoger determinada estatina en la práctica clínica. Las diferencias más notables se encuentran en la magnitud de los cambios que producen sobre el perfil de los lípidos sanguíneos, en las vías metabólicas que utilizan para ser elimniadas del organismo, y en el potencial para sufrir interacciones medicamentosas. A pesar de que en general son bien toleradas, es necesario tener algunos cuidados básicos que permitan utilizar estas drogas de una manera eficaz y segura, porque algunos efectos adversos, aunque infrecuentes, pueden ser muy serios y eventualmente fatales.

La hipertensión arterial sistólica aislada y su tratamiento / Isolated systolic hypertension and treatment

En años recientes, ha existido un interés marcado por la hipertención arterial sistólica aislada. Se han definido con claridad los criterios para diagnosticarla, y se ha establecido que su impacto, como factor de riesgo cardiovascular, es similar o mayor al de la hipertención arterial sistólica. Es una enfermedad de alta prevalencia, en especial en los adultos mayores; se cree que su importanica como problema de salud pública se magnificará en los próximos años. Varios ensayos clínicos controlados han mostrado los beneficios significativos que pueden conseguirse con su tratamiento, en términos de disminución de la morbilidad y la mortalidad asociadas. En la mayoría de los casos, la terapia farmacológica antihipertensiva es una parte fundamental del tratamiento. Se recomienda la terapia inicial con una tiazida o un bloqueador de los canales de calcio, aunque , por lo general, la monoterapia es insuficiente para conseguir el objetivo terapéutico. Aunque todavía deben aclararse algunos aspectos relacionados con su tratamiento , actualmente el objetivo principal es difundir, entre el personal de salud, la importancia de este trastorno y la necesidad de su adecuado control.

La tolerancia a los nitratos: un problema práctico / Permissiveness to the nitrates: a practice problem

Justificación y objetivo: Los nitratos son fármacos extensamente usados en el tratamiento de la cardiopatía isquémica y de la insuficiencia cardíaca congestiva. Una de sus limitaciones es el rápido desarrollo de tolerancia a sus efectos hemodinámicos. El objetivo del presente artículo es revisar algunas evidencias de la existencia del fenómeno de la tolerancia a los nitratos, los posibles mecanismos involucrados en su origen, sus implicaciones clínicas y las estrategias prácticas para prevenirla. Métodos: se realizó una revisión bibliográfica sobre el tema en revistas médicas de reconocido prestigio y a través de Medline. Resultados: La evidencia indica que la administración continua de nitratos resulta en el desarrollo a corto plazo de tolerancia a sus propiedades vasodilatadoras periféricas y coronarias, ocasionando una reducción marcada de sus efectos hemodinámicos y antiisquémicos. La causa del problema parece ser multifactorial. La terapia intermitente, permitiendo un período de varias horas al día sin fármaco, es la estrategia más recomendada en la actualidad para prevenir la tolerancia a los nitratos, a pesar de que en ocasiones puede asociarse al riesgo de provocar una exacerbación de los síntomas por efecto rebote. Conclusión: Conocer la existencia del fenómeno de la tolerancia a los nitratos es indispensable pra una utilización más racional y efectiva de estos valiosos fármacos

EVM: El hígado y la cinética / EVM: the liver and the kinetics

El hígado es un órgano fundamental en el proceso de eliminación de fármacos. En ese sentido, su principal función consiste en el metabolismo de dichas drogas para convertirlas en compuestos estructuralmente diferentes, de manera que se altere su acción farmacológica y de paso las transforme en sustancias que puedan ser excretadas con mayor facilidad; su otra función consiste en la excreción de grandes moléculas a través de la vía biliar. Muchos factores están involucrados en la consecución de esos objetivos. En presencia de enfermadades hepáticas severas, dichos factores pueden sufrir cambios cuantitativos y cualitativos importantes, que modifiquen enormemente la cinética de los fármacos. Para los fármacos que son altamente extraídos por el hígado, debe reducirse la dosis en todas aquellas circunstancias que impliquen disminución del flujo sanguíneo a dicho órgano. Los fármacos pobremente extraídos son más sensibles a las modificaciones en la capacidad intrínseca del hígado para metabolizarlos y en el hígado a las proteínas plasmáticas; para estos fármacos es mucho más dificíl predecir el resultado que estas alteraciones pueden producir sobre su cinética. La medición de los niveles sanguíneos de fármacos, cuando estén disponibles, es un recurso valioso para la adecuada prescripción de medicamentos en esos pacientes.

Uso profiláctico de antibióticos en cirugía. Revisión bibliográfica / Profilactic use of antibiotics in surgery. Review

Las complicaciones infecciosas son una de los principales responsables de la morbilidad postoperatoria; la magnitud de este problema puede disminuirse sustancialmente con el uso profiláctico de antibióticos. Esta práctica tiene algunos potenciales inconvenientes, por las evidencias clínicas que muestren su beneficio en cada situación en particular. Está indicada en los casos de cirugía limpia con implantes de material protéstico, en las cirugías limpias-contaminadas y en algunos otros tipos de cirugías limpias sin prótesis. Para realizarla en forma adecuada debe escogerse un régimen que brinde cobertura específica sólo sobre los gérmenes que con mayor frecuencia se relacionan con dichas complicaciones, debe administrarse poco tiempo antes de la cirugía y debe mantenerse por un breve tiempo, una dosis única para la mayoría de los casos. No debe confundirse nunca la profilaxis con el tratamiento de infecciones ya establecidas. Se analizan los aspectos globales sobre este tema y las recomendaciones específicas para distintos tipos de cirugías. La eficacia y la seguridad de la profilaxis con antibióticos en cirugía dependen de su uso racional.